oula ça saigne !

Consigne étudiant

Interne de Médecine Intensive de Réanimation, vous êtes appelé aux urgences pour M. FRANCOIS, 66 ans.
Ce dernier a été emmené par le SAMU aux urgences devant un tableau de confusion et de saignement digestif.
Votre collègue vous rapporte que le patient présente des douleurs épigastriques persistantes depuis plusieurs mois, bien calmées par les repas et augmentées par la prise d’alcool. Ce jour, les douleurs se sont majorées et le patient a présenté 3 épisodes de rectorragies très abondantes selon lui mais qu’il ne saurait quantifier.

Vous regardez rapidement son dossier avant d’entrer dans le box, accompagné d’un.e infirmier.e et voyez :
– Antécédents : Fibrillation atriale anticoagulée, gonarthrose, HTA
– Traitements : Bisoprolol, Warfarine, Ramipril, AINS si besoin
– Retraité, pas de consommation alcoolotabagique, marié, deux enfants.

Vous devez :
– Évaluer cliniquement Mr FRANCOIS. (Vous interrogerez l’infirmier présent avec vous pour avoir les réponses sur ce que vous recherchez)
– Expliquer à votre collègue l’hypothèse diagnostique la plus probable
– Demander les examens complémentaires éventuellement nécessaires
– Expliquer la prise en charge à suivre.

Vous ne devez pas :
– Réaliser l’interrogatoire du patient

Limitez l’examen clinique aux grandes fonctions demandées précédemment.

Consigne examinateur

Vous êtes infirmier.e aux urgence et attendez l’interne de garde de réanimation que vous venez d’appeler au sujet de M. FRANCOIS, 66 ans, pour hémorragie digestive grave.

La station peut également être adaptée avec un patient acteur. Si impossible, jouer seulement l’infirmier.
Le patient a été emmené par le SAMU aux urgences devant un tableau de confusion et de saignement digestif. Le patient présente des douleurs épigastriques persistantes depuis plusieurs mois, bien calmées par les repas et augmentées par la prise d’alcool. Ce jour, les douleurs se sont majorées et le patient a présenté 3 épisodes de rectorragies très abondantes selon lui mais qu’il ne saurait quantifier.

Son dossier comporte :
– Antécédents : Fibrillation atriale anticoagulée, gonarthrose, HTA
– Traitements : Warfarine, Ramipril, AINS si besoin
– Retraité, pas de consommation alcoolotabagique, marié, deux enfants.
L’étudiant doit évaluer cliniquement l’état hémodynamique de Mr FRANCOIS ainsi que son état de conscience et rechercher un saignement actif. Il vous donnera ensuite l’hypothèse diagnostique la plus probable et vous expliquera la prise en charge thérapeutique à suivre.

Pour l’examen clinique (patient standardisé, ne répondre qu’aux questions précisément posées par le candidats):
– Le patient est marbré, le TRC est à 4s, les extrémités sont froides
– Le glasgow est à 13 (Y3V4M6)
– Il n’y a pas d’extériorisation de sang par la bouche, le TR retrouve du sang rouge frais au doigtier
– Sur demande : TA : 108/67. FC : 104. SpO2 : 98%
– Vous n’avez pas d’hémocue à disposition
L’étudiant doit alors évoquer une hémorragie digestive d’origine haute sur ulcère gastro-duodénal

Concernant la prise en charge, les éléments à citer sont :
– Scope multiparamétrique, pose de 2 VVP, transfert en service adapté
– Remplissage vasculaire par cristalloïdes +/- transfusion selon Hb
– ECG (+/- radiographie pulmonaire)
– Bilan biologique avec au minimum NFS, plaquette, Bilan d’hémostase avec INR, créatinine, ionogramme, groupe/RAI
– Arrêt du traitement anticoagulant, des AINS et du ramipril
– Prescription d’IPP
– FOGD dans les plus brefs délais une fois le patient stabilisé avec érythromycine IV 30 minutes avant en l’absence de QT allongé
– Antagonisation des AVK selon INR

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